Arrêté du 23 novembre 1987 relatif à la sécurité des navires Art. Annexe 110-A.1

MODÈLE

DÉCLARATION DE CONFORMITÉ DU JOURNAL ÉLECTRONIQUE

Délivrée sous l'autorité du Gouvernement de la République française

Nom du navire

Numéro OMI

Port d'immatriculation

Jauge brute

Il est déclaré que le journal électronique qui est installé à bord du navire ci-dessus a été évalué par l'Autorité compétente, qui a jugé qu'il satisfaisait aux prescriptions pertinentes de l'administration et qu'il était conforme aux directives élaborées par la commission centrale de sécurité.

Fabricant du journal électronique

Fournisseur du journal électronique

Installateur du journal électronique

Nom/Version du logiciel du journal électronique

Date de l'installation (jj/mm/aa)

Un exemplaire de la présente déclaration doit se trouver en permanence à bord de chaque navire équipé du registre électronique décrit ci-dessus.

NOM

SIGNATURE

Cachet ou tampon

DATE (jj/mm/aa)